Pode o plano de saúde estipular, contratualmente, quantos dias de internação o paciente tem direito?
Imagine que determinado usuário de plano de saúde sofre um AVC (Acidente Vascular Cerebral), precisando ser internado emergencialmente.
Ao renovar sua internação, o usuário recebe a notícia que o plano de saúde negou o pedido, alegando limite contratual excedido.
Essa é uma notícia que deixa todos os envolvidos (o paciente e sua família) completamente abalados.
Pagar o plano de saúde por toda uma vida e, quando você mais precisa dele, ter o seu pedido negado, é uma situação realmente desalentadora.
Levando-se em conta o valor da internação em um hospital particular, mesmo para situações mais simples do que um AVC, a notícia deixa todos em pânico.
Mas, será que o paciente deve mesmo arcar com os custos adicionais, quando ultrapassa o limite estipulado pelo plano?
Essa é uma questão que muitos consumidores não se atentam quando contratam um plano de saúde, porém a surpresa pode chegar exatamente no momento de emergência.
Neste artigo, você vai entender o que pode ser feito quando o plano de saúde impõe limites em sua internação hospitalar!
Deve o consumidor arcar com o restante da internação?
O primeiro ato, natural, dos familiares é buscar o contrato com o plano de saúde. Documento esse que muitas vezes já foi extraviado há anos.
Suponhamos que um familiar encontre o contrato, e que realmente exista uma cláusula, determinando quantos dias de internação o usuário terá direito, no caso de internação.
Neste caso, deve o consumidor pagar o restante da internação?
A resposta é não!
Por mais que o contrato traga essa limitação, o plano de saúde não tem o direito de negar essa proteção, devendo arcar com a internação até a alta médica.
Quem deve estipular o momento da alta é o médico!
O que pode ser feito, em caso de pedido de internação negado além do prazo estipulado no contrato?
Em primeiro lugar, o paciente (ou algum familiar) deve questionar o plano de saúde, jamais se esquecendo de anotar o protocolo da reclamação.
Caso o plano de saúde não atenda a solicitação, pode o usuário abrir uma denúncia na ANS (Agência Nacional de Saúde), utilizando-se do protocolo anotado.
A ANS possui como canal direto pelo número 0800-7019656.
Ocorre que, em situações de emergência, o usuário e seus familiares não podem ficar aguardando uma posição do plano para continuar com a internação.
Caso o usuário faça uso de recursos próprios, poderá requerer o reembolso por vias administrativas ou judiciais.
Contudo, o esse tipo de custeio tem um impacto devastador no orçamento familiar.
Para alguns, os pagamentos só podem ser efetuados mediante empréstimos com bancos, parentes ou amigos (quando não, com um agiota).
Isso acaba acaba por fragilizar ainda mais o paciente e seus familiares.
Outro caminho é o ingresso de procedimento judicial, requerendo a nulidade da cláusula contratual que limita o período de internação do usuário.
Neste tipo de ação, é cabível pedido liminar de urgência para a manutenção da internação sob a custa do plano de saúde.
Qual o posicionamento dos Tribunais sobre a questão?
Essa é uma questão já pacificada na justiça brasileira.
A súmula 302, do STJ (Superior Tribunal de Justiça), dispõe o seguinte:
Essa súmula foi editada no ano de 2004, porém, até hoje, muitos planos de saúde utilizam dessa prática abusiva.
Uma prova disso é a vasta jurisprudência que condena essa conduta.
Internação psiquiátrica é um caso de exceção
Em casos de internação psiquiátrica, alguns contratos trazem cláusula de coparticipação, depois de passados 30 dias, no período de um ano.
O judiciário vem entendo pela legalidade desta cláusula, objetivando internações desnecessárias ou por tempo exagerado de pacientes que podem fazer bom uso de acompanhamento ambulaboratorial.
Atenção!!!
Essa coparticipação psiquiátrica deve estar expressa no contrato e deve ser cobrada após um somatório de 30 dias em um ano.
Concluindo
Lembrando que, se o plano só cobrir acomodação em enfermaria e não houver leito disponível no momento da internação, o acesso deverá ser garantido em uma acomodação de nível superior, sem custo adicional.
Esta regra aplica-se aos estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano.
Na internação, o usuário terá direito à cobertura de despesas de diárias de um acompanhante, caso seja menor de 18 anos ou com idade igual ou superior a 60 anos.
Portadores de necessidades especiais também têm esse direito, se o médico assistente recomendar.
A exceção é a CTI (Centro de Terapia Intensiva), pois nesse ambiente não é possível contar com acompanhante.
Eu sei que esse artigo sequer deveria estar sendo publicado.
Contudo, infelizmente, a limitação de período de internação é uma prática que ainda é adotada, com certa frequência, por muitos planos de saúde.
Em todo o caso, recomendo que o usuário do plano de saúde procure sua apólice para verificar se existe essa limitação.
Caso positivo, procure resolver essa pendência antes que necessite de uma possível internação.
Se ainda assim houver problemas, procure seu advogado de confiança.
